Margot van Dijk – 08-10-2021

Er valt nog veel meer te zeggen over de griepvaccinatie in de zwangerschap, ik heb gekozen om het voor nu hierbij te laten.

Uiteindelijk geldt altijd: maak je eigen keuze, neem mee wat voor jou belangrijk is, laat liggen wat voor jou niet belangrijk is. Er is geen goed of fout. Heb je aanvullingen of feedback? Laat het me weten! vroedvrouwmargot@gmail.com

Wat is de griep?
Influenza (griep) is een acute (bovenste) luchtweginfectie, die wordt veroorzaakt door één van de drie typen influenzavirussen (A, B of C). Bij de mens veroorzaken vooral typen A en B ziekte. Deze typen veroorzaken de seizoensepidemieën.

De incubatietijd is 1-5 dagen en bij ongeveer 1 op de 3 mensen verloopt de griep zonder symptomen. Indien er wel symptomen optreden is er vaak sprake van een acuut begin; hoesten, neusverkoudheid, niezen, pijn achter het borstbeen, zere keel; koorts (≥ 38 C), pijn in de gewrichten, hoofdpijn, koude rillingen, malaise, moeheid en spierpijn (1).

De griep is over het algemeen een onschuldige aandoening die bij gezonde mensen vanzelf geneest. De complicaties kunnen soms ernstig zijn, deze worden met name gezien in risicogroepen (2).

De volgende groepen hebben een verhoogd risico op complicaties volgend op een influenzavirusinfectie:

  • mensen met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen (ook als zij jonger zijn dan 18 jaar);
  • mensen met een chronische stoornis van de hartfunctie;
  • mensen met diabetes mellitus;
  • mensen met chronische nierinsufficiëntie;
  • mensen die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan;
  • mensen die geïnfecteerd zijn met hiv;
  • mensen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voorzieningen;
  • mensen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie) (1).

Griepvaccinatie
Jaarlijks wordt een nieuw vaccin gemaakt voor de drie meest waarschijnlijk voorkomende, te verwachten influenzastammen. Het in dat jaar heersende griepvirus kan dus ook niet in het griepvaccin zitten.

Bijwerkingen (volgens `Lareb)
Wil je hier meer over lezen, ga dan naar de website van het Lareb of Farmacotherapeutisch Kompas. Er lijkt wel een verschil in het aantal bijwerkingen tussen mannen en vrouwen, waarbij vrouwen vaker bijwerkingen vermelden.

Soms (bij 10 tot 30 op de 100 mensen)
Tot enkele uren na de injectie: pijn op de plaats van de injectie, soms met roodheid, jeuk, zwelling of harde plek onder de huid.Griepachtige verschijnselen, zoals hoofdpijn, spierpijn, prikkelbaarheid, verminderde eetlust en zelden koorts, rillingen en vermoeidheid.Deze verschijnselen houden meestal niet langer dan 1-2 dagen aan en zijn veel milder dan bij de echte griep. Een enkele keer duren ze tot 2 weken.

Zelden (bij 1 tot 10 op de 100 mensen)
Zweten en duizeligheid.Slapeloosheid of zelden juist slaperigheid.

Zeer zelden (bij minder dan 1 op de 100 mensen)
Huidreacties, zoals huiduitslag en galbulten, zeer zelden komt jeuk voor. Gezwollen lymfeklieren in de hals of oksel.
Irritatie van de ogen.
Flauwvallen. Maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree en buikpijn. Overgevoeligheid. U merkt dat aan huiduitslag, galbulten of jeuk.In zeldzame gevallen ontstaat er koorts, benauwdheid, opgezwollen lippen, tong of gezicht, flauwvallen of een ernstige huidafwijking. Waarschuw dan meteen uw arts. In beide gevallen mag u dit medicijn in de toekomst niet meer gebruiken. Geef daarom aan de apotheek door dat u overgevoelig bent voor dit vaccin. Het apotheekteam kan er dan op letten dat u dit vaccin niet opnieuw krijgt. Stuipen, soms met koorts. Waarschuw dan uw arts. Verminderde aanmaak van bloedplaatjes. Hierdoor heeft een hogere kans op een bloeding, zoals een bloedneus.

Effectiviteit 
Het is lastig om een uitspraak te doen over de effectiviteit van de griepvaccinatie, omdat de onderzoeken die gedaan zijn om verschillende redenen van matige kwaliteit zijn, zoals de auteurs van de meta-analyse (waar het advies van de Gezondheidsraad op gebaseerd is) zelf ook aangeven. Ook werden 15 van de 36 onderzoeken die gebruikt zijn in de meta-analyse, gefinancierd door de farmaceutische industrie. Mocht je er meer over willen lezen, bekijk dan bron 3, 5 en 6. Momenteel is er dus te weinig bewijslast om te kunnen zeggen dat de griepvaccinatie leidt tot minder complicaties en minder sterfte.

In het onderzoek naar de effectiviteit van de griepvaccinatie bij gezonde volwassenen, concludeerden de auteurs dat influenzavaccinatie slechts een matig effect had op het verminderen van symptomen en het verlies van werkdagen, en dat de uitkomsten van deze meta-analyse het routinematig toedienen van griepvaccinatie aan gezonde volwassenen ontmoedigen. Er werd geen preventief effect aangetoond op complicaties, zoals longontsteking of de overdracht van de griep (5).

Het advies voor zwangeren
Het nieuwe advies vanuit de Gezondheidsraad is dat zwangeren vanaf 22 weken zich tussen 1 oktober en 1 december 2021 kunnen laten vaccineren tegen de griep. Dit advies gold voorheen alleen voor zwangeren met risicofactoren voor complicaties van de griep.

Op de website van het RIVM staat hierover het volgende:
Pasgeborenen kunnen door de griepprik van de moeder tijdens de zwangerschap beschermd worden tegen ernstige complicaties bij griep. Daarnaast verkleint de griepprik het risico voor de zwangere zelf om ernstig ziek te worden door griep of daardoor te worden opgenomen in het ziekenhuis.

Helaas kunnen we pasgeboren kinderen zelf niet tegen de griep vaccineren; daar zijn ze te jong voor. Wel kan de moeder worden gevaccineerd. De moeder maakt dan antistoffen die ze aan de baby doorgeeft. Op die manier is de baby in de eerste periode na de geboorte beschermd. De baby kan nog wel de griep krijgen, maar die kans is een stuk kleiner. Als de baby toch griep krijgt zijn de gevolgen vaak minder ernstig.

Griep & zwangerschap
In het achtergronddocument van de Gezondheidsraad (2) wordt gesproken over een grotere kans op ziekenhuisopname voor zwangeren met griep dan voor niet-zwangeren met griep. Er werd geen grotere kans op opname op de IC of op sterfte gevonden. Echter, behalve een verhoogd aantal opnames, werden er niet meer (zwangerschaps)complicaties gevonden. Er is gekeken naar:

  • Vroeggeboorte (sommige studies lieten een hogere kans zien op vroeggeboorte bij griep, sommige studies toonden geen verband aan)
  • Geboortegewicht (in de meeste studies geen verband, in 1 studie een lager geboortegewicht maar geen groeivertraging)
  • Babysterfte in de zwangerschap: in 1 cohort-onderzoek bleek geen verhoogde kans op babysterfte in het normale griepseizoen. Er is 1 jaar waarin er een grieppandemie was en er een hogere babysterfte leek gelinkt aan de griep. Wat het achtergronddocument van de Gezondheidsraad hier echter niet vermeld, is dat het hier ging om meer sterfte in het eerste trimester, niet in het tweede/derde trimester én dat het ook niet aangetoond is dat er een causaal verband was tussen de griep en de miskraam (7).

Griep & pasgeboren baby
In het nieuwe advies van de Gezondheidsraad wordt als doel van de griepprik bij zwangeren ‘het beschermen van pasgeborenen’ genoemd.

De onderzoeken die het achtergronddocument van de Gezondheidsraad gebruikt (2), zijn enorm divers wat betreft landen, methoden, uitkomstmaten en resultaten. Hierdoor is er geen eenduidige uitspraak te doen over het effect van de griep op pasgeboren baby’s.

Er wordt een hogere ziekenhuisopname gezien bij baby’s onder de 6 maanden in vergelijking met kinderen boven de 6 maanden (wat ook logisch is lijkt me). De IC-opnames verschillen per onderzoek (van 0 tot 35 op de 100.000). Er wordt geen informatie gegeven over eventuele (chronische) complicaties van de griep op pasgeboren baby’s, terwijl het RIVM heeft over ‘ernstige complicaties bij griep bij pasgeboren baby’s’ (1). 

Sterfte van een pasgeboren baby door de griep was extreem zeldzaam. In twee grote onderzoeken werd geen sterfte gevonden, in 1 onderzoek werden 3 sterfgevallen van de 726.886 kinderen geregistreerd. Ik kon geen nadere informatie over deze 3 baby’s vinden.

Effectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde zwangeren
Het achtergronddocument van de Gezondheidsraad (2) start het hoofdstuk over effectiviteit met de volgende alinea:

De commissie merkt op dat de beperkingen aan vaccinatie tegen griep (de relatief lage en per seizoen wisselende effectiviteit) ook gelden bij vaccinatie van zwangere vrouwen. Uit onderzoek is wel gebleken dat griepvaccins immunogeen (= antigen dat een immuunreactie oproept) zijn bij zwangere vrouwen.

Ook hier wordt dus de lage en wisselende effectiviteit opgemerkt. Er wordt verder ingegaan op de verschillende zwangerschapscomplicaties bij griep. Het voorkomen van griep of van symptomen wordt onderbouwd met onderzoeken uit Nepal, Bangladesh, Mali en Zuid-Afrika. Ik ben van mening (let op, mening!) dat we deze onderzoeken niet kunnen betrekken op de Nederlandse situatie. Ook onderzoeken uit de VS, Canada, Australie, Israel en Griekenland worden aangehaald. Wat het lastig maakt, is dat er sprake is van verscheidene (retrospectieve) cohortstudies. Een vorm van onderzoek waar veel haken en ogen aan zitten. Het zou dus kunnen dat de vaccinatie zorgt voor minder ziekenhuisopnames (dit blijkt uit 1 onderzoek onder 1.030 zwangeren), maar de bewijskracht is laag.
Hetzelfde geldt voor de uitkomsten vroeggeboorte, geboortegewicht en babysterfte, die alle drie überhaupt al niet evident méér voorkwamen bij zwangeren met griep.

Uit verscheidene meta-analyses (met oa RCT’s) werd een effectiviteit van 34-41% gevonden van de griepvaccinatie in de zwangerschap op het ontstaan van griep bij de pasgeborene. De kans op ziekenhuisopname wisselde in verschillende onderzoeken, in sommige onderzoeken werd minder kans op ziekenhuisopname gevonden bij vaccinatie in zwangerschap, een ander onderzoek toonde alleen verschil aan indien de zwangere was gevaccineerd in het derde trimester (2).

In 2017 verscheen er een rapport van een werkgroep van de WHO, die van 2014-2017 onderzoek deden naar griep in de zwangerschap en de griepvaccinatie in de zwangerschap. Zij trokken de volgende conclusie (8): Er is sterk bewijs dat de griepvaccinatie in de zwangerschap ziekte bij zwangeren en baby’s voorkomt, alhoewel data over de preventie van ernstige ziekte ontbreken. Het beperkte aantal studies over de griepincidentie bij zwangeren en baby’s onder 6 maanden had zeer gevarieerde uitkomsten en onder representeerde laag- en middeninkomenslanden. Het bewijs dat de griepvaccinatie in zwangerschap complicaties vermindert is tegenstrijdig en veel observationele studies bevatten flinke bias. Het gebrek aan wetenschappelijke helderheid over de effectiviteit van het vaccin tegen ernstige ziekte/complicaties, vormt een uitdaging voor het inschatten van de impact van het vaccinatieprogramma.

Veiligheid van griepvaccinatie bij gezonde zwangeren
De bijwerkingen van de griepvaccinatie bij gezonde zwangeren lijken hetzelfde als bij niet-zwangeren. Er lijken geen complicaties gerelateerd aan de vaccinatie na 22 weken te zijn. 

Wel leek de griepvaccinatie in het eerste trimester geassocieerd met miskraam, al kon een causaal verband niet worden aangetoond (9). In het document van de Gezondheidsraad wordt dit niet genoemd.

De RIVM-richtlijn vermeldt het volgende: door maternale (= moeder) vaccinatie kan er ‘blunting’ (demping) van de antistofrespons bij het kind optreden. Dit houdt in dat de antilichamen die verkregen worden via de moeder de aanmaak van eigen antilichamen door het kind remt. Het optreden van ‘blunting’ is aangetoond bij een aantal maternale vaccinaties. Echter, bij de influenzavaccinatie is hier nog onvoldoende over bekend.

  1. RIVM Influenzavaccinatie zwangeren (2021)
  2. Achtergronddocument Gezondheidsraad ‘Vaccinatie van gezonde zwangeren tegen de griep’ (2021)
  3. Geneesmiddelenbulletin: werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie (2011).
  4. Zembla uitzending griepprik (2010)
  5. Meta-analyse Vaccines for preventing influenza in healthy adults (2010)
  6. Influenza: evidence from Cochrane reviews (2010)
  7. Seasonal and pandemic influenza during pregnancy and risk of fetal death: A Norwegian registry-based cohort study
  8. Influenza epidemiology and immunization during pregnancy: Final report of a World Health Organization working group 2017
  9. Association of spontaneous abortion with receipt of inactivated influenza vaccine containing H1N1pdm09 in 2010–11 and 2011–12 2017